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蒙华铁路吉安赣江特大桥19#墩 “8•19”较大模板坍塌事故调查报告
发布时间:2019-10-11 10:44:10  发布者:jasj

  《蒙华铁路吉安赣江特大桥19#墩“8•19”较大模板坍塌事故调查报告》已经市政府批复结案,现予发布。

                                     2019年10月11日

                 

  2017年8月19日23时51分许,中铁二十二局集团第四工程有限公司在蒙西至华中地区铁路煤运通道(以下简称蒙华铁路)MHTJ-33标吉安赣江特大桥19#墩墩身浇筑过程中发生一起较大模板坍塌事故,造成3人死亡、1人轻伤,直接经济损失约450万元。事故发生后该公司蓄意瞒报,根据群众举报经核查属实。

  事故核实后,省人大常委会副主任、市委书记胡世忠和省应急管理厅厅长龙卿吉、副厅长汪少舟、余钢以及市长王少玄、副市长邓淑斌、华小明对此高度重视,要求认真做好事故调查、查明事故原因和瞒报经过,依法依规严肃问责。省安委会决定对这起较大事故查处实行挂牌督办(赣安督〔2018〕1号)。

  依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,2018年1月2日,市政府组织市应急管理局(原市安监局)、原市监察局、市公安局、市总工会、上海铁路监督管理局、天津市武清区人民政府、青原区人民政府和市公安局青原分局等有关部门人员成立了蒙华铁路赣江特大桥施工工地“8•20”较大瞒报事故调查组(后更名为:蒙华铁路吉安赣江特大桥19#墩“8•19”瞒报较大模板坍塌事故调查组,以下简称事故调查组),全面负责事故调查工作。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,认真开展事故调查工作。通过调查取证、查阅相关资料和综合分析,查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失以及事故瞒报经过,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的主要问题提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故相关单位概况

  1.建设单位:蒙西华中铁路股份有限公司(以下简称蒙华公司)为蒙华铁路的建设单位。该公司于2012年9月28日成立,统一社会信用代码:91110000055610797M;类型:其他股份有限公司(非上市);住所:北京市丰台区科学城海鹰路9号院2号楼;注册资本:壹拾亿元;法定代表人:张梅;经营范围:铁路货物运输,销售机械电器设备,设计、制作、代理、发布广告,经济贸易咨询,(依法须经批准的项目,经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动)。2013年7月10日成立蒙华公司岳阳指挥部(2014年3月3日更名为湘赣指挥部,负责湖南和江西境内工程的现场建设管理、施工组织指挥和协调等工作),“8•19”较大模板坍塌事故发生时,王福林任指挥长。

  2.施工单位:

  (1)中铁二十二局集团有限公司(以下简称中铁二十二局),隶属于中国铁建股份有限公司,蒙华铁路土建工程MHTJ-33标段(起讫里程:DK1813+467.9~DK1878+000)施工承包人。该公司成立于1998年7月8日,统一社会信用代码:9111000071092227XH;类型:有限责任公司(法人独资);住所:北京市石景山区石景山路35号;注册资本:壹拾亿伍仟柒佰万元;法定代表人:侯希承(2007年12月31日取得安全生产考核合格证书,有效期至2019年12月31日;2018年5月16日离任);经营范围:铁路、地铁、公路、码头、机场、港口、隧道、桥梁、水利、电力、邮政电信、市政、工业及民用住宅工程的施工、管道线路安装,桥梁预制等。《建筑业企业资质证书》编号:D111002601;资质类别及等级:铁路工程施工总承包特级等;有效期:2020年12月4日。《安全生产许可证》编号:(京)JZ安许证字〔2016〕100175-1;有效期:2020年12月4日。2015年8月5日,成立中铁二十二局集团有限公司蒙华铁路MHTJ-33标段项目经理部(负责蒙华铁路MHTJ-33标段项目施工组织、工程质量、安全生产、工程结算等全面管理工作,以下简称中铁二十二局蒙华铁路项目经理部),陈延军(2012年9月4日取得安全生产考核合格证A类,有效期至2018年9月3日;2017年4月12日取得建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书,证号:津建安A(2017)0019088)任项目经理至2017年2月16日,2017年2月16日由窦刚(2012年3月22日取得安全生产考核合格证,有效期至2018年3月24日)接任项目经理。

  (2)中铁二十二局集团第四工程有限公司(以下简称第四公司),是中铁二十二局集团控股的全资子公司,承接了中铁二十二局转包的蒙华铁路土建工程MHTJ-33标段DK1863+400~DK1878+000施工任务。该公司成立于2001年4月27日,统一社会信用代码:91120222108613415R;类型:有限责任公司(法人独资);住所:天津市武清开发区创业总部基地B16楼;注册资本:伍亿零壹佰万元;法定代表人:陈延军(时任该公司党委书记、执行董事);经营范围:公路工程、房屋建筑工程、水利水电工程、市政公用工程、铁路工程、桥梁工程施工等。《建筑业企业资质证书》编号:D112065744;资质类别及等级:铁路工程施工总承包贰级、桥梁工程专业承包壹级等;有效期:2021年4月5日。《安全生产许可证》编号:(京)JZ安许证字〔2014〕CY0004383;有效期:2020年12月30日。2015年8月20日,成立中铁二十二局集团第四工程有限公司蒙华项目经理部(负责承担该工程项目的施工组织、工程质量、安全生产、工程结算等全面管理工作,以下简称第四公司蒙华项目经理部),第四公司副总经理林斌(2015年7月10日取得项目负责人安全生产考核合格证书)兼任项目经理至2017年11月5日。该项目经理部下设四个作业队,其中第三作业队(正式职工25人)具体负责吉安赣江特大桥建设及施工管理,由该项目经理部副经理刘小英兼任第三作业队队长。

  3.劳务承包单位:林州市林兴劳务有限公司(以下简称林兴劳务公司),2010年4月2日成立,统一社会信用代码:914105815531701223,类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:河南省林州市龙山区鲁班街36号;注册资本:伍佰万元;法定代表人:王秋喜;经营范围:凭有效资质从事劳务分包。2011年4月19日取得《建筑业企业资质证书》,证书编号:C1024041058124;资质等级:砌筑作业分包壹级、钢筋作业分包壹级、木工作业分包壹级、混凝土作业分包资质;《安全生产许可证》编号:(豫)JZ安许证字〔2011〕060655-03,有效期:2018年1月6日。2015年8月24日起,公司先后承包了蒙华铁路土建工程MHTJ-33标段内跨抚吉高速特大桥和吉安赣江特大桥部分承台、墩身工程劳务作业,并指派王建国(未取得安全生产考核合格证书)为驻工地现场代表,负责组织施工并与甲方进行工作联系,签署相关文件;同日,法定代表人王秋喜授权委托王建国为公司代理人,权限:代表公司与甲方洽商、澄清、补正、递交、修改报价,订立合同,履行相关手续,代表公司与甲方办理中期支付计量、计价、结算、领取签认往来书面材料文件,处分合同权利义务。“8•19”较大模板坍塌事故发生时,该公司为19#墩施工的劳务作业单位。

  4.监理单位:北京铁研建设监理有限责任公司(以下简称北京铁研),是中铁第五勘察设计院集团有限公司控股的全资子公司。该公司成立于1994年9月16日,统一社会信用代码:911101151028521834;类型:有限责任公司(法人独资);住所:北京市大兴区黄村镇康庄路9号;注册资本:叁仟万元;法定代表人:刘江华;经营范围:铁路工程监理、公路工程监理等;资质等级:铁路工程监理甲级、公路工程监理甲级等。为蒙华铁路站前工程MHJL-11标(起讫里程DK1658+293.5~DK1878+000)监理单位,2015年5月24日成立北京铁研建设监理有限责任公司蒙华铁路MHTL-11标监理项目部(以下简称北京铁研MHTL-11标监理项目部),韩云忠(2013年5月14日取得注册监理工程师注册执业证书、2015年9月4日取得铁路总监理工程师培训合格证书)任总监理工程师,监理项目部下设五个监理站。其中,监理四站管段范围为MHJL-33标DK1813+467.9~DK1878+000,“8•19”较大模板坍塌事故发生时,李建军(2015年9月4日取得铁路总监理工程师培训合格证书)任总监代表兼站长、马春江(2014年12月2日取得铁路监理工程师业务培训考试合格证)任监理组长、胡飞(2015年1月20日取得铁路监理工程师业务培训考试合格证)任桥梁专监(吉安赣江特大桥19#墩在其监理管段内)。

  (二)合同签订情况

  1.施工合同

  2015年8月26日,蒙华公司与中铁二十二局就蒙华铁路土建工程MHTJ-33标段工程签订施工承包合同(合同编号:MHHTSG〔2015〕037;起讫里程:DK1813+467.9~DK1878+000;合同总价:壹拾陆亿贰仟伍佰柒拾柒万壹仟伍佰壹拾陆元;工期:55个月),同时签订工程质量保修协议书、安全生产协议书及廉政协议书。

  2.施工转包合同

  2016年4月28日,中铁二十二局将其承包的蒙华铁路土建工程MHTJ-33标段工程中的DK1863+400~DK1878+000工段以内部分包的名义转包其下属具有独立法人资格的第四公司,并就蒙华铁路土建工程MHTJ-33标段(DK1863+400~DK1878+000)桥涵及路基工程签订了内部分包合同(合同编号:04-16-MH-CB-002;起讫里程:DK1863+400~DK1878+000;合同价款:叁亿伍仟陆佰贰拾肆万壹仟伍佰捌拾捌元;工期:46个月)。

  3.劳务承包合同

  2015年8月24日,第四公司蒙华项目经理部与林兴劳务公司就蒙华铁路土建工程MHTJ-33标段内跨抚吉高速特大桥部分(承台、墩身钢筋加工工程)钢筋加工及绑扎和承台、墩身砼模筑工程的劳务作业签订劳务承包合同(编号:04-15-GL-LW-007),同时签订安全生产包保责任书;2015年11月4日,第四公司蒙华项目经理部与林兴劳务公司签订了与2015年8月24日合同内容一致的劳务承包合同(编号:04-15-MH-LW-007);2016年8月11日,第四公司蒙华项目经理部与林兴劳务公司就增加“赣江特大桥部分承台墩身工程施工”的劳务作业签订补充协议。2016年1月10日,第四公司蒙华项目经理部与林兴劳务公司就涵洞工程(模板制安装,混凝土浇筑、振捣及养护,脚手架搭拆,钢筋制作、绑扎、安放、定位及校正等)的劳务作业签订劳务承包合同(编号:04-16-MH-LW-023),同时签订安全生产包保责任书。合同约定:墩身混凝土浇筑由第四公司蒙华项目经理部负责提供钢模板、混凝土及其运输、泵车及混凝土泵送入模等。

  4.监理合同

  2015年6月2日,蒙华公司与北京铁研就蒙华铁路站前工程MHJL-11标签订建设工程委托监理合同(合同编号:MHHTJL〔2015〕011;工程规模:DK1658+293.5~DK1878+000计220.42km;监理服务费:壹亿零叁佰陆拾贰万肆仟壹佰捌拾元;建设总工期:60个月),同时签订廉政协议书。

  5.桥梁钢模板加工定作合同

  2015年10月29日,第四公司蒙华项目经理部(定作人,甲方)与福州启航金属机械有限公司(承揽人,乙方)签订了《桥梁墩身钢模板加工定作合同》(编号:04-15-MH33-SW-015),定作6套墩身钢模板(含托盘),其中吉安赣江特大桥3套(实际生产了7.2×3.5、4.2×2.4型号各1套)。按照合同约定,乙方分别于2015年10月向甲方出具了吉安赣江特大桥54#墩桁架式模板计算书和跨抚吉高速特大桥连续梁中墩桁架式模板计算书。计算书中没有明确一次砼最大浇筑高度,在计算混凝土自重产生的侧压力时,混凝土浇筑速度取值2m/h。

  2016年3月7日,第四公司蒙华项目经理部(定作人,甲方)与陕西欣泰金属结构有限公司(承揽人,乙方)签订了《桥梁钢模板加工定作合同》(编号:04-16-MH33-SW-079),定作7套吉安赣江特大桥墩身钢模板(含托盘),实际生产了7.0×2.7、7.5×2.2等不同型号的模板共10套。按照合同约定,乙方向甲方出具模板计算书的时间分别为2016年3月17日(7.0×2.4)、3月18日(7.0×2.2和7.5×2.2)、3月19日(7.5×2.4和7.9×2.4)、4月9日(7.0×2.7)、5月27日(10.5×4.0)、7月26日(6.9×3.2)、7月(异型墩)。在这7份模板计算书中,除了异型墩没有明确一次砼最大浇筑高度外(在计算混凝土自重产生的侧压力时,混凝土侧压力计算位置至新浇混凝土顶面时的高度取值8m、混凝土浇筑速度取值1.5m/h),其他6份均明确了砼最大浇筑高度一次按6m,在计算混凝土自重产生的侧压力时,混凝土浇筑速度取值为1.5m/h。

  2016年3月12日,第四公司蒙华项目经理部(定作人,甲方)与武汉黄陂宏建路桥钢模有限公司(承揽人,乙方)签订了《桥梁墩身钢模板加工定作合同》(编号:04-16-MH33-SW-083),定作抚吉特大桥3套墩身钢模板(含托盘),其中4.4×2.8、4.2×2.1型号2套钢模板可与吉安赣江特大桥部分墩身共用。按照合同约定,乙方于2016年4月向甲方分别出具了4.4×2.8、4.2×2.1收坡实心墩模板计算书。计算书中没有明确一次砼最大浇筑高度,在计算混凝土自重产生的侧压力时,混凝土浇筑速度取值2m/h。

  上述3份合同中,均约定乙方根据甲方提供的桥梁构造图进行设计模板图纸后经甲方总工程师签字确认,再按规定的质量要求进行制作,产品经甲方验收合格后交付使用。乙方在设计模板图纸已经甲方总工程师签字确认后进行生产,钢模板与产品合格证同时交付甲方,实际进场交付验收时间从2016年1月26日至12月18日分15批次进行。

  (三)蒙华铁路可行性研究报告批复情况

  2014年7月12日,国家发改委对原铁道部《关于报送新建蒙西至华中地区铁路煤运通道可行性研究报告的函》(铁计函〔2013〕122号)和中国铁路总公司办公厅《关于报送蒙西至华中地区铁路煤运通道可行性研究报告补充资料的函》印发了《关于新建蒙西至华中地区铁路煤运通道可行性研究报告的批复》(发改基础〔2014〕1642号),同意该项目建设方案,北起内蒙古自治区鄂尔多斯境内浩勒报吉南站、终至京九铁路吉安站,线路全长1806.5公里,规划输送能力:2亿吨/年以上,项目投资估算总额为1930.4亿元,建设工期为5年。

  (四)蒙华铁路开工建设批复情况

  2015年6月5日,中国铁路总公司对蒙华公司《关于新建蒙西至华中地区铁路煤运通道重点控制工程申请开工的请示》(蒙西华中工技〔2015〕25号)印发了《关于新建蒙西至华中地区铁路煤运通道控制性工程开工建设的批复》(铁总计统函〔2015〕608号),同意该项目阳山隧道等7处控制性工程开工建设,同时要求建设单位抓即时落实项目全线开工建设有关事宜,按规定要求办理银行贷款协议及其他段落正式用地手续,待落实各项开工条件后组织全线开工。

  (五)质量安全监督手续办理情况

  上海铁路监督管理局为蒙华铁路MHTJ-33标段建设工程质量安全行业监督管理单位。2015年5月20日,上海铁路监督管理局委托国家铁路局工程质量监督中心承担蒙华铁路(南昌铁路局管段)项目质量安全、市场秩序等监督工作。蒙华公司分别在2015年6月2日和2015年9月25日向国家铁路局工程质量监督中心呈报了《铁路建设项目工程质量监督申请表》。

  (六)吉安赣江特大桥工程及19#墩身施工等基本情况

  吉安赣江特大桥工程为蒙华铁路土建工程MHTJ-33标段组成部分,位于吉安市新井冈山大桥下游约2Km,起讫里程DK1867+993.48~DK1870+863.3,全桥长L=2869.82m,中心里程:DK1869+428.39,桥址于DK1868+350~DK1869+345跨越赣江(其中11#~33#计23个墩位于江中,江中通航孔采用90+180+90刚构连续拱),于DK1870+250~+283跨越G105国道(采用40+72+40连续梁跨越),于DK1870+548.8~+565.4跨越京九铁路(采用40+64+40连续梁跨越,上部结构采取转体施工)。主要技术标准:国铁Ⅰ级,设计速度120Km/h,设计荷载为1.2倍ZH活载。大桥共计79个墩台,其中0#台~50#墩为双线桥墩,51#墩~78#台为单线桥墩。该工程于2015年8月1日开始动工,2016年11月23日完成水上桩基施工,至2017年8月15日,完成了71个墩台施工(其中,23个水中墩已完成22个墩身施工,剩下的19#墩墩身已浇筑完成0~13.5m)。

  19#墩为水中墩,施工常水位标高为46.0m,河床标高受上下游采砂船采砂作业变化大,河床标高约为41.0m。该墩设计为群桩基础,二级承台,双线铁路钢筋混凝土圆端型实体桥墩,墩高26m,设计坡比45:1,19#墩设计结构图如图1-1所示。

 图1-119#墩设计结构图

  19#墩所使用的钢模板与11#墩、16#~21#墩使用的钢模板为同一套钢模板(7.0×2.7m),至“8•19”模板坍塌事故发生时,该套钢模板是第7次使用。

  19#墩承台、墩身模板安装,混凝土浇筑、振捣及养护,钢筋制作、绑扎、安放、定位及校正等劳务作业由林兴劳务公司承担。2017年8月4日完成承台浇筑、8月6日完成加台浇筑、8月11日完成0~5.5m墩身浇筑、8月14日至15日完成5.5~13.5m墩身浇筑。8月17日,开始对13.5~23.5m墩身未施工节段进行钢筋绑扎和模板支立,至19日16时30分许完成,随后由王建国向在栈桥值班室的第三作业队技术负责人兼质检员柯志煌报验,柯志煌随即向胡飞(当时监理工程师胡飞也在栈桥值班室)报验,17时15分许柯志煌与胡飞一起来到现场进行验收,胡飞检查后认为不符合要求(据监理日志记载:钢筋间距局部不均匀,焊缝不饱满、焊渣未及时清理,模板螺栓未上满,模板安装过高达10m),验收不合格,要求立即整改。柯志煌和胡飞在现场交待劳务人员需要整改的事项后就回到了第三作业队队部;田松海等劳务人员在进行整改后也回到住处吃晚饭(是否整改到位,《三检制验收记录》中没有相关记录,柯志煌承认自己未到施工现场对整改后的情况进行复检,从预拌(商品)混凝土发货单记录中的181m3可以看出,正是19#墩身13.5~23.5m高度所需用量,说明模板安装高度仍然是10m)。当日柯志煌吃过晚饭后在未经自己复检和监理人员复检并签认的情况下,将自己在下午验收前就已填写的混凝土申请单(但没将开盘日期和开盘时间填上)补填完善后(未经监理签字),叫技术员申建元用手机拍照后发送到试验室建的QQ群里(该混凝土申请单一直未提供给事故调查组),试验室试验员王长波接到QQ群里发来的混凝土申请单后,及时将开具的19#墩混凝土施工配料通知单(未经监理签字)交给天玉搅拌站(5#拌合站)站长扈国强。

  据2017年8月19日吉安赣江特大桥19#墩身(13.5~23.5m)的《预拌(商品)混凝土发货单》记载:从18时45分16秒至23时45分04秒,已发出20车C35混凝土共计181m。

  事故发生后,林兴劳务公司劳务人员不愿在此继续从事劳务作业而离开吉安返回老家,由福建省泉州协成劳务有限公司承担19#墩后续未施工节段钢筋与砼模筑工程等劳务作业。9月20日,13.5~15.5m墩身的钢筋与模板在未经监理验收签认的情况下,由第四公司蒙华项目经理部分管生产的副经理邓妍违章指挥进行混凝土浇筑。9月25日,完成15.5~19.5m墩身浇筑;9月29日,完成19.5~23.5m墩身浇筑;10月9日完成墩帽浇筑。

  二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

  (一)事故发生经过

  2017年8月19日傍晚,站长扈国强接到柯志煌发送混凝土的通知后,就安排生产人员照单进行生产,于18时24分开盘,第一车装M10水泥砂浆1m3(作泵车及输送管道润滑用)的罐车出车时间为18时26分21秒(天玉搅拌站至19#墩施工现场的行程约为9公里,一般情况下行车时间约需30分钟),第一车装C35混凝土的罐车出车时间为18时45分16秒。王建国在晚饭后自驾车从住处送田松海、杨金俊、韩国正、李志贵四人于19时20分许到达施工现场时,泵车司机赵良友和泵车操作工王志国也已来到施工现场并做好了泵送准备工作,混凝土罐车也已到达施工现场。王建国在安排浇筑工作后约在19时30分开始墩身(13.5~23.5m)浇筑作业。浇筑作业时,王志国和田松海、杨金俊、李志贵四个人在19#墩身上面作业(其中,王志国负责将混凝土泵送入模,田松海、杨金俊、李志贵负责布料浇筑、振捣作业),韩国正在栈桥平台上负责罐车放料,王建国于22时许离开了施工现场。当第16车罐车(车牌号:津AN9263,司机:李彦军,出车时间:22时57分47秒)的混凝土泵送完后(累计浇筑混凝土约146m,根据工程设计计算浇筑高度约达7.5m即已从墩身13.5m浇筑至21.0m段落,根据推算浇筑起止时间,计算出浇筑持续时长为4小时12分),由李志贵和杨金俊两人完成了振捣,此时杨金俊与田松海及王志国一起在模板顶部外侧的作业平台上准备休息一会儿,李志贵因口渴从安全爬梯下去栈桥平台上喝水,当李志贵下至离模板顶部约有3m高(即20.5m墩身高)时(23时51分许),突然“呯”的一声巨响,模板发生爆模引起坍塌(事故现场如图2-1、图2-2、图2-3、图2-4所示),田松海、杨金俊和王志国随坍塌的模板和混凝土一同坠落,李志贵听到响声后,双手紧紧抱住安全爬梯的护栏钢管,致右前额、右手手臂和腰部皮外伤。王志国、田松海和杨金俊在坍塌事故中失踪。

                  图2-1墩身13.5m顶部残留钢筋

                  图2-2坍塌的桁架与钢模板

                   图2-3坍塌的钢模板

                 图2-4坍塌的残留钢筋与钢模板

  (二)事故救援情况

  事故发生后,在现场的韩国正和泵车司机赵良友立即呼叫在墩上作业的人员,听到安全爬梯上的李志贵回话后,就叫其从安全爬梯上慢慢下来,李志贵下来后,韩国正驾驶三轮车将其送到住地向王建国报告事故情况,王建国即刻拿钱并安排韩国正将李志贵送到吉水县中医院医治,自己立即赶赴事故现场;同时,赵良友在23时52分许第一时间打电话向刘小英报告19#墩发生了事故,随后第四公司蒙华项目经理部林斌等班子成员先后接到事故报告后,立即赶赴事故现场自行组织力量并采取了增加水泵抽排围堰积水、调集两台吊车将坍塌的模板及配件吊离围堰以及围堰加固等措施全力搜救3名失踪人员。至20日凌晨1时许在19#墩围堰内发现了泵车操作工王志国,将其救上后立即送青原区人民医院抢救无效死亡;21日凌晨5时许在19#墩围堰内发现了劳务人员杨金俊的尸体,将其捞上后送吉水县殡仪馆;由于还有1名失踪人员田松海下落不明,第四公司蒙华项目经理部先后两次聘请潜水员前来搜寻无果,同时雇请了船舶到江面上搜寻,9月6日17时许,在吉水县文峰大桥往南100m处河岸边发现田松海的尸体并将其打捞上岸送至吉水县殡仪馆。

  (三)善后处理情况

  事故发生后,第四公司蒙华项目经理部及时组织开展现场救援、伤员救治、遇难人员家属安抚和赔偿工作。第四公司在8月22日~26日,先后派了马春辉(时任社会事务部部长,8月22日深夜到达吉安)、胡国良(时任工会主席)和李静(时任人力资源部部长,8月24日与胡国良一起到达吉安)来到吉安处理因在墩身施工坍塌事故中受伤致死的公司职工王志国的善后事宜(包括参加与王志国家属进行的死亡赔付协商谈判)。遇难人员(王志国、杨金俊和田松海)善后事宜分别于8月26日、8月29日和9月10日处理完毕,根据协议赔付已到位。伤者(李志贵)经吉水县中医院诊疗后,于8月20日下午返回河南省林州市老家继续接受治疗,现已痊愈。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

  (一)人员伤亡情况

  事故共造成3人死亡、1人轻伤。

  (二)直接经济损失情况

  依照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)的有关规定,核定事故造成的直接经济损失约450万元(事故罚款未计算在内)。

  四、事故瞒报、现场保护、销毁和伪造证据、对抗调查等情况

  (一)事故瞒报及报警、报保险情况

  1.事故瞒报情况。经查,林斌接到事故报告后,未按照国家有关规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告;2017年8月21日,第四公司蒙华项目经理部安全环保部部长侯晶(2015年12月25日至2016年12月24日任第一作业队专职安全员,2016年12月25日到2018年4月24日任安全环保部部长,事故发生时未取得安全生产管理人员安全生产考核合格证书)根据林斌的安排,在晚上八点多钟先后分别打电话给杜鹏亮(时任第四公司安全质量部副部长,2016年12月30日取得建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书,证书编号:津建安B[2016]0050258)和第四公司社会事务部部长马春辉,向他们报告了蒙华工地在墩身施工过程中发生模板坍塌事故,职工王志国从上面掉下来导致伤势很重等情况。马春辉接到事故报告后,在8月22日来吉安之前向胡国良汇报了事故报告情况;胡国良接到事故报告后至来吉安处理王志国善后前以及王志国善后处理好后,均及时向陈延军作了情况汇报;杜鹏亮接到事故报告后,在8月24日至26日随陈延军一起来到吉安陪同中铁二十二局领导对本公司蒙华项目经理部进行安全质量检查,9月15日至20日和伍立华(时任公司工程部副部长)一起在本公司蒙华项目经理部对“8•19”模板坍塌事故进行了初步调查;陈延军先后在8月24日至26日、8月31日至9月1日、9月25日至26日来到了吉安。但第四公司知道发生“8•19”模板坍塌事故造成人员伤亡后一直未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,也未向中铁二十二局报告事故情况。第四公司蒙华项目经理部在发生“8•19”模板坍塌事故后,也没有向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

  此外,事故调查组在调查“8•19”模板坍塌事故过程中发现:从蒙华项目开工至2017年5月3日止,第四公司蒙华项目经理部在施工过程中还发生了6起重伤以上(含重伤)生产安全事故(即:2016年3月28日机械伤害事故重伤1人、2016年8月13日车辆伤害事故重伤1人、2016年8月22日触电事故死亡1人、2016年10月16日物体打击重伤1人、2016年11月8日物体打击重伤1人、2017年5月3日物体打击事故重伤1人),都没有按规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,蓄意瞒报了事故,现已另案调查。这6起事故只向中国人民财产保险股份有限公司江西分公司营业部报了意外伤害险。

  2.报警情况。8月20日上午,林斌委派第四公司蒙华项目经理部安全总监贺存兵(2009年8月10日取得安全生产考核合格证[C类],证号:交安C2[09]G1817,有效期至2018年8月10日;2011年1月12日取得建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书,证号:水建安B[2010]0014685,有效期至2020年1月11日)去派出所报案,贺存兵随即驾车于10时许赶到吉水县公安局水上派出所向民警陈传俸口头报案称:“赣江特大桥爆模造成了一个重伤、两个失踪的安全事故,如在江面上发现了尸体,就与我们联系”。贺存兵在口头报案(未办理相关报案登记手续)后就离开了水上派出所,吉水县公安局水上派出所接到爆模事故造成人员伤亡和失踪的报案后未按规定报送突发事件信息。

  9月6日17时许,第四公司蒙华项目经理部工作人员及田松海的亲属在吉水县文峰大桥往南100m处河岸边发现了田松海的尸体后,田松海的亲属张良增向吉水县公安局水上派出所报了警。吉水县公安局水上派出所民警刘宇和协警喻建平于17时10分赶到现场出警处理。9月10日上午,吉水县公安局水上派出所民警陈传俸、叶云对田松海妻子万林云就田松海死因等相关情况进行了调查询问,同时应田松海亲属的申请,吉水县公安局水上派出所开具了田松海的《尸体火化证明》(公水证字[2017]0910号)。

  3.报保险情况。8月20日,侯晶经请示林斌同意后,于15时30分许向中国人民财产保险股份有限公司江西分公司营业部报告了王志国在8月20日凌晨零时十分左右在施工中不慎从模板操作平台跌落钢围堰水中经抢救无效死亡的意外伤害险。

  (二)事故现场破坏情况

  事故发生后,第四公司蒙华项目经理部在组织搜救失踪人员需要移动事故现场物件时,没有按有关要求做出标志、绘制现场简图并做好书面记录,对现场重要痕迹未进行拍照或录像,没有按有关规定保管好事故模板及其配件等有关物证。第四公司蒙华项目经理部对坍塌的事故模板及其配件吊离围堰进行部分拆解后运离了事故现场,并迅速组织人员对事故现场进行了清理。事故调查组进入事故现场勘察时,事故现场早已清理干净,事故痕迹已不存在,事故模板及其配件早已被销毁处理,19#墩墩帽也已于2017年10月9日完成浇筑。事故调查组通过其他途径调取的事故现场照片,由于拍摄者技术上的原因,只能证实发生模板坍塌事故的事实,而反映不出模板爆裂部位的状况及事故全貌。

  (三)销毁证据和伪造证据情况

  2017年9月5日,由第四公司蒙华项目经理部物资部部长杨志杰提出,经蒙华项目经理部班子成员吴海舟(时任党支部书记)、吕广军(时任常务副经理兼总工程师)、贺存兵、王凯(时任质量总监)同意和林斌批准,将“8•19”事故模板及配件(以1000元/吨价格,计重41.5吨)当作废品出售给吉安市吉州区爱萍再生资源收购站,经第四公司蒙华项目经理部过磅后由吉安市吉州区爱萍再生资源收购站直接运往新余市出售给新余钢铁公司回收利用。

  2018年1月3日,刘小英和翁庆(2017年3月1日任第三作业队专职安全员,事故发生时未取得安全生产管理人员安全生产考核合格证书)向事故调查组出具了《王志国意外事件现场平面示意图》,证明王志国是在吉安赣江特大桥33#墩附近水域发生淹溺事故的。

  (四)企业内部事故调查情况

  经查,第四公司在2017年8月21日接到侯晶报告“8•19”模板坍塌事故造成人员伤亡后,陈延军于8月24至26日、8月31日至9月1日和9月25日至26日在吉安期间,均未组织人员对“8•19”模板坍塌事故进行调查;2017年9月15至20日,杜鹏亮和伍立华在吉安调查赣江特大桥桩基断桩及钢围堰漏水等问题期间,仅找了第四公司蒙华项目经理部副经理兼总工程师吕广军和安全总监贺存兵调查了解“8•19”模板坍塌事故的基本情况,但没有制作调查(询问)笔录和形成事故调查报告等书面材料。至事故调查组进入第四公司蒙华项目经理部调查“8•19”模板坍塌事故时,第四公司及其蒙华项目经理部都没有按规定要求组织有关人员对此事故开展调查,也未查阅到第四公司及其蒙华项目经理部对该事故进行事故原因分析、责任追究和采取相应安全措施防范事故再次发生的记载。

  经查,截至事故调查组进入第四公司蒙华项目经理部调查“8•19”模板坍塌事故时,该项目经理部对此前在施工过程中发生的6起生产安全事故也没有组织有关人员开展事故调查分析和责任追究工作。

  (五)对抗调查情况

  2017年12月27日下午,原省安监局核查组针对群众举报反映的问题(举报事故造成3人死亡)赴第四公司蒙华项目经理部驻地(吉安市公安局青原交警大队天玉中队院内)进行实地核查,查到《中铁二十二局第四工程有限公司蒙华铁路项目部人员调离登记表》中记载王志国病逝,结合被询问人在接受询问时的不配合等表现,发现了已发生事故的重大线索;19时30分许原省安监局核查组离开第四公司蒙华项目经理部驻地后,吴海舟先电话向陈延军报告了原省安监局核查组来核查举报事故情况,后电话向林斌汇报原省安监局核查组来核查举报事故情况;林斌在得知核查举报事故信息后立即启程赶往吉安;21时30分许,吴海舟组织并带领第四公司蒙华项目经理部在家的班子成员吕广军、贺存兵、刘小英、王凯以及办公室主任秦远东、专职安全员翁庆先后来到中铁二十二局蒙华铁路项目经理部汇报原省安监局核查组来核查群众举报事故造成3人死亡的情况,22时许在四楼会议室开会听取汇报,中铁二十二局蒙华铁路项目经理部安全总监闫明东等人参加了会议,吴海舟在会上汇报了原省安监局核查组到第四公司蒙华项目经理部核查事故的情况之后,大家就如何应对原省安监局核查组的事故核查拿不定主意,闫明东在会上提出:“此事要等林斌过来再定。”于是,大家就在会议室边议论边等待林斌到会。28日凌晨2时30分许林斌赶到会议室并了解相关情况后,为统一口径应对原省安监局核查组进行的事故核查,林斌在会上提出:“19#墩模板坍塌事故死亡的3个人不能放在一起说,要说王志国是在33#墩附近意外溺水死的,并由刘小英、翁庆负责说是他们两人晚上在14#墩巡查返回的路上发现了王志国在33#墩附近意外溺水;其他2个人死亡的事就说不知道、不清楚。”

  事故调查组进入第四公司蒙华项目经理部调查后,为应对事故调查,林斌于2018年1月8日傍晚,召集刘小英、刘开建、柯志煌、王建国等相关人员来到吉安市迪威乐酒店有限公司客房内开会,柯志煌先向林斌汇报了当天下午接受询问调查的情况后,林斌在会上决定:1.还是将在19#墩模板坍塌事故中死亡的3人分为两起事故来处理,王志国是夜间在赣江施工栈桥上散步时在33#墩附近意外落水溺亡的;2.要求刚从河南老家前来接受调查的王建国只承认19#墩模板坍塌事故造成了2名劳务作业人员死亡而不知道王志国死亡的事,并要王建国说林兴劳务公司没有及时将事故造成2名劳务作业人员死亡的情况向第四公司蒙华项目经理部报告。开会当时客房内在场的邓寿军(时任第四公司分管安全生产的副总经理)和王波(时任第四公司安全质量管理部部长)对此没有提出异议。

  2018年1月初,陈延军指示吴海舟,要其以第四公司蒙华项目经理部的名义向原市安监局写一份争取政府宽大处理的诉求报告,吴海舟将陈延军的指示精神及时向在吉安应对事故调查组调查的林斌作了汇报,林斌授意吴海舟将3人死亡情况按照爆模事故死了2人、另1人是在33#墩附近淹死的情况写。吴海舟根据公司领导的意见起草了《关于对赣江特大桥发生人员伤亡责任处理诉求意见的报告》,经林斌审阅后,吴海舟于2018年1月8日将《关于对赣江特大桥发生人员伤亡责任处理诉求意见的报告》送到住在吉安市迪威乐酒店的王波手上,请其帮助把关。2018年1月9日上午,林斌带领吴海舟将《关于对赣江特大桥发生人员伤亡责任处理诉求意见的报告》送到了原吉安市安监局。

  在事故调查组调查初期,根据林斌的授意,吴海舟先后要求本项目经理部的贺存兵、刘小英、翁庆、赵良友等大部分接受事故调查组询问的人员在接受询问调查回来后要及时向林斌汇报,并将接受询问调查及回答的情况以书面形式交给吴海舟,由吴海舟集中放在本项目经理部招待所内供林斌查看。同时,林斌也先后要求柯志煌等人,当事故调查组询问19#墩模板坍塌事故有否人员伤亡时,就说不知道。贺存兵、刘小英等人根据林斌的授意,也先后对其分管的接受询问调查的下属就如何回答询问进行了个别交底。截至2018年3月16日,第四公司接受事故调查组询问调查的人员中,只有1人承认19#墩发生模板坍塌事故造成了3人死亡,其余的人员在回答19#墩模板坍塌事故死亡了多少人时表现出了惊人的一致,即从不知道19#墩在施工中发生了死亡事故到事故只造成2名民工死亡而王志国之死不是施工事故造成的。随着对事故调查的一步步深入,事故基本情况和瞒报事故的细节逐渐浮出水面,林斌在大量的事实证据面前,于2018年3月17日才承认19#墩模板坍塌事故共造成3人死亡,并授意本公司蒙华项目经理部接受询问调查的人员如实回答19#墩模板坍塌事故死亡3人的情况。至此,在之后的事故调查中,第四公司所有接受询问调查的人员都一致地承认19#墩模板坍塌事故造成了3人死亡的事实。应当特别指出的是,截至2019年4月10日,第四公司除了在蒙华项目经理部任过职的人员(含施工人员)外,在接受事故调查组询问调查的人员当中,只有1人承认在2017年12月26日之前已知道2017年8月19日晚上19#墩施工中发生事故造成3人死亡,其他的人(包括事故发生后的8月下旬和9月来到蒙华项目经理部进行安全检查、调查等工作的陈延军、杜鹏亮等人)都说在2017年12月26日之前不知道2017年8月19日晚上19#墩施工中发生了伤亡事故。

  五、事故原因及性质

  (一)直接原因

  由于第四公司及其蒙华项目经理部在事故发生后未按规定保护好事故现场,销毁证据,并蓄意瞒报事故,事故调查组开展事故调查时与事故发生时间间隔四个多月,事故现场早已被清理干净,现场重要痕迹和事故模板及其配件早已灭失,导致无法查证事故全部成因和事故全部事实。事故调查组根据获取的证据、资料,经综合分析认定,造成这起事故的直接原因是:第四公司蒙华项目经理部第三作业队技术负责人柯志煌在明知监理人员对墩身模板安装验收不合格(模板螺栓未上满,模板安装超高)并要求整改而未经整改复查并不经监理人员验收签认的情况下,违章指挥,违规安排混凝土浇筑作业且仍按10m墩高计算混凝土用量;作业人员在进行混凝土浇筑作业过程中,一次性浇筑高度超高、浇筑速度过快(实际浇筑高度为7.5m,超过模板设计参数6m的25%;实际浇筑速度为1.786m/h,超过模板设计参数1.5m/h的19.07%),超过模板受力极限,导致爆模坍塌事故的发生。

  (二)间接原因和事故暴露出的主要问题

  1.第四公司:

  (1)现场施工管理混乱。

  1)施工工序管理混乱。没有认真贯彻执行工程质量“三检”制度,“三检制验收记录表”记录时断时续,自检、互检、交接检人员代签现象严重,“三检”质量把关不严,并违反工序管理规定未经监理工程师到场检查和签认就进入下一道工序施工。2017年8月19日对19#墩身(13.5~23.5m)模板、钢筋安装不符合质量要求的整改未经作业班组长、质检员(技术员)和监理工程师复检合格的情况下由质检员(技术员)违规同意并安排进行下道工序(混凝土浇筑)施工以及9月20日19#墩身(13.5~15.5m)模板、钢筋安装质量未经监理工程师验收的情况下野蛮进入下一道工序进行混凝土浇筑就是非常典型的例子。

  2)墩身违规超高浇筑行为严重。经查2015年10月12日至2017年11月25日开具的《混凝土浇筑申请单》发现:一次超过7m浇筑高度的有50次,其中7m浇筑高度的有8次、7.5m 以上~10m以下浇筑高度的有35次、10m以上~12m以下高度的有6次, 12.5m高度的有1次;经查5#搅拌站2015年10月13日至2017年12月31日《混凝土生产运行记录表》发现:一次超过7m浇筑高度的有49次,其中7m浇筑高度的有5次、7.5m以上~10m以下浇筑高度的有40次、10m以上高度的有4次。经查吉安赣江特大桥2015年9月25日至2017年12月12日《施工日志》发现:一次超过7m浇筑高度的有60次,其中7m浇筑高度的有7次、7.5m以上~10m以下浇筑高度的有50次、10m以上高度的有3次。同时发现:《混凝土浇筑申请单》和《混凝土生产运行记录表》记录不全、存档不完善,《施工日志》记录不全。对施工组织设计和专项施工方案的实施情况缺乏有效监督。

  3)安全检查和隐患排查流于形式。长期以来,作业人员未经培训上岗、安全技术交底不到位、“三检”制不落实、不按专项方案要求超高立模和超高浇筑、焊工无证上岗、违章指挥和违章作业等事故隐患未被发现或发现了未予及时纠正和制止,并未如实记录事故隐患排查治理情况。事故调查组在该公司蒙华项目经理部调取安全检查和隐患排查治理有关资料时,未见到该公司和该公司蒙华项目经理部对上述长期存在事故隐患的相关记载等资料。

  4)生产安全事故管理混乱,瞒报特别严重。“8•19”模板坍塌事故以及此前在该项目施工过程中所发生的6起重伤以上生产安全事故,均实施了蓄意瞒报行为,且在事故发生后,不执行公司《安全事故报告、调查和处理制度》的规定和不坚持“四不放过”原则,既不组织企业有关人员对事故进行全面调查,不召开专门会议进行事故原因分析、吸取事故教训和采取相应的安全防范对策,也没有依法依规对事故有关责任人进行问责。视施工人员生命安全如儿戏,导致生产安全事故频发。

  (2)吉安赣江特大桥施工组织设计和墩身专项施工方案的深度和广度不符合相关标准、规范和规定的要求,对施工组织设计和墩身专项施工方案修正不及时、指导和落实不到位。

  1)2015年9月由徐黎明编制并于同月提交监理单位、建设单位审查同意的《吉安赣江特大桥施工组织设计》,该施工组织设计第5.3.2条一般水中墩台施工方案中规定,一般水中墩台施工工艺同陆上墩台施工。第5.4.3条陆上墩身施工第二款规定,墩身采用钢模,托盘、顶帽采用整体定型钢模。为提高桥梁结构整体性,桥墩高度≤15m采用一次浇筑完成,桥墩高度>15m分次浇筑完成。但该设计中没有对定型钢模提出相应的强度和刚度要求,未与模板计算书中相关参数相衔接。同时,在第三作业队未查到该设计的纸质文本和组织学习的相关记载。

  2)2015年11月由徐黎明编制并于12月提交监理单位审查同意的《吉安赣江特大桥墩台工程专项施工方案》(又名吉安赣江特大桥墩身(陆上)专项施工方案),该专项方案有墩身施工模板安装和混凝土浇筑的内容,但没有对墩身施工的模板安装高度、一次砼最大浇筑高度和砼浇筑速度作出具体规定,未与模板计算书中相关参数相衔接。在第三作业队未查到该专项方案的纸质文本和组织学习的相关记载。

  3)2015年12月编制、2016年3月12日评审通过的《吉安赣江特大桥水中墩专项施工方案》,该专项施工方案有墩身施工模板安装和混凝土浇筑的内容,但没有对墩身施工的模板安装高度、一次砼最大浇筑高度作出具体规定,也未与模板计算书中相关参数相衔接。同时,在第三作业队未查到该专项施工方案的纸质文本和组织学习的相关记载。

  4)2016年5月由尹骥编制并于同月提交监理单位审查同意的《吉安赣江特大桥墩身(陆上)专项施工方案》,该专项施工方案第4.2.2条模板安装第一款规定,每次立模前需认真打磨,涂刷同种脱模剂,模板安装完毕后,要检查其平面位置、顶部标高、垂直度、节点联系及纵横向稳定性,自检并经监理工程师检查合格后方可浇筑混凝土,施工过程中应对其垂直度、平面位置进行观测,发现问题及时解决。第4.4条混凝土浇筑第三款规定,对于分次浇筑的墩身,每次浇筑不超过6米,……。但该方案没有对墩身施工的模板安装高度作出具体规定,未与模板计算书中相关参数相衔接。同时,在第三作业队未查到该专项施工方案的纸质文本和组织学习的相关记载。

  5)2017年1月由尹骥编制并经监理单位审查同意的《一般桥梁工程墩台施工方案(补充)》,该方案第4.2.2条模板安装第一款规定,每次立模前需认真打磨,涂刷同种脱模剂,模板安装每次不宜超过6米,模板安装完毕后,要检查其平面位置、顶部标高、垂直度、节点联系及纵横向稳定性,自检并经监理工程师检查合格后方可浇筑混凝土,施工过程中应对其垂直度、平面位置进行观测,发现问题及时解决。第4.4条混凝土浇筑第三款规定,对于分次浇筑的墩身,每次浇筑不超过6米,……。但在第三作业队未查到该施工方案(补充)的纸质文本和组织学习的相关记载,只发现工程部韩宪鹏于2017年3月7日将此补充方案通过QQ发送至时任第三作业队技术负责人王孝先的记载。

  同时,也未查到第四公司蒙华项目经理部组织学习上述方案(设计)的相关记载。

  (3)施工技术交底不到位。

  经查,未按照《施工技术交底管理办法》等要求进行墩身施工技术交底,使有些参与桥墩施工管理、技术管理人员和施工作业人员对施工方案、工艺工法、过程控制及技术质量标准、作业标准、材料设备及工装配置、安全措施及施工注意事项等不了解或不熟悉。

  1)2015年11月30日,项目经理部总工程师吕广军对项目部及作业队主要管理人员及技术人员进行了施工技术交底。交底部位:墩身施工;工序名称:混凝土、钢筋、模板;参加人员:贺存兵、周军、王耀宗、尹骥、徐黎明、孙洋舰、张伟、刘小英、张泽欣、朱波、王孝先。其内容未提及墩身模板安装高度、一次砼最大浇筑高度和浇筑速度等事项。

  2)2015年10月20日,王孝先(时任第三作业队技术负责人)对本作业队管理和技术人员进行了施工技术交底。交底范围:桥梁工程墩身和墩帽(不含连续梁)钢筋、模板、混凝土;交底对象:参与钢筋、模板、混凝土施工作业的全体班组成员;交底内容:墩身钢筋加工和安装与绑扎、模板试拼和模板打磨涂刷脱模剂及模板安装与拆除、混凝土浇筑;现场施工负责人:孙洋舰;接受人:朱君华、王建国;参加人员:王小五、粟小军、崔令军、李云波、韩国正、田松海、王相海、宋白相、刘林海、王全伏、王喜伏、张文青、刘毛旦、赵存庆、王国兴、胡自喜、王仁选、刘鱼学、王秀方、郝鸿伟、郭喜才、胡书僮、韩勤栓、郭随成、郭子恒、千龙、孙洋舰、田光明、刘开建、韩宪鹏。其中,在墩身及顶帽混凝土交底内容第3.3条砼浇筑中规定,分次浇筑的墩台,每次浇筑不得超过6米,浇筑速度控制在1.5m/h以内。未见到监理单位相关人员参加技术交底的记载。事故调查组认定:此次交底时间、内容与本公司项目经理部交底时间、专项方案编制时间及内容和模板计算书出具时间等明显不符,参加交底人员代签现象严重,存在造假行为。

  3)2015年12月6日、2016年4月1日、2016年6月6日、2016年6月17日、2016年7月20日和2016年7月31日第三作业队先后进行的施工技术交底记录反映,交底部位:MHTJ-33标二工区吉安赣江特大桥;工序名称:53#墩身、43#墩身、49#墩身、55#墩身、50#墩身和52#墩身;交底人:王孝先;接受人:王建国。交底内容均未提及模板安装高度、一次砼最大浇筑高度和浇筑速度等事项。未见到有关作业人员参加技术交底的记载,未见到监理单位相关人员参加技术交底的记载。

  4)2017年3月5日第一作业队进行的施工技术交底,交底范围:二工区第一作业队管段内桥梁工程墩身及墩帽混凝土作业;交底对象:参与墩台混凝土作业班组的全体成员;交底内容:准备工作、串筒连接及布置、砼振捣、砼养护;交底人:柯志煌;现场施工负责人:刘小英;在3.3砼浇筑中提及了“分次浇筑的墩台,每次浇筑不得超过6米,浇筑速度控制在1.5m/h以内。”在会议签到表中没有田松海、杨金俊、韩国正、李志贵、王志国等人参加技术交底的记载,未见到监理单位相关人员参加技术交底的记载。

  5)2017年4月5日第三作业队进行的施工技术交底,交底范围:二工区第三作业队管段内桥梁工程14#主墩墩身模板安装;交底人:柯志煌;现场施工负责人:刘小英;交底内容均未提及模板安装高度和浇筑速度等事项,林兴劳务公司劳务人员未参加此次交底,未见到监理单位相关人员参加技术交底的记载。

  6)2017年4月10日第三作业队进行的施工技术交底,交底范围:二工区第三作业队管段内桥梁工程14#主墩墩身混凝土作业;交底人:柯志煌;现场施工负责人:刘小英;交底内容未提及一次砼最大浇筑高度等事项。林兴劳务公司劳务人员未参加此次交底,在会议签到表中没有王志国参加交底的记载,未见到监理单位相关人员参加技术交底的记载。

  (4)墩身施工安全交底不到位。

  在2015年11月5日至2017年9月涉及墩身施工安全交底书的7份记录中,除2017年3月18日施工安全交底书中没有“浇筑混凝土前仔细检查模板,确保模板安装牢固”的内容要求外,其他6份施工安全交底书中均有“浇筑混凝土前仔细检查模板,确保模板安装牢固”的内容要求。同时,只有2017年3月1日施工安全交底书中显示:五、水中墩施工安全注意事项:3.模板支立浇筑混凝土高度一般不超过8米;4.模板安装完成后,必须安排专人进行检查,合格并确保安全后再浇筑混凝土;5.混凝土浇筑过程中不宜过快,一小时浇筑不宜超过20方砼。其他6份对均未提及模板安装高度、一次砼最大浇筑高度和浇筑速度的内容。事故调查组认定:2017年3月1日施工安全交底的《接底单位及签字》接底者签字栏中林兴劳务公司劳务人员王建国、王小伍、田松海、杨俊武、杨金俊的名字,从笔迹和人员情况来看明显与实际不符,存在造假行为;2017年3月18日施工安全交底的《会议签到表》中的签名明显存在代签现象。

  (5)技术培训不到位。

  只查到了项目经理部在2016年3月16日召开了工程技术交流会(徐黎明、柯志煌、李忠祥、田光明、王孝先、张泽欣、苏佳辉、李学余参加了会议)的记载,在这次会上,吕广军对参会人员进行了技术培训,培训内容中有:在墩台身施工中“浇筑时随时检查模板情况;浇筑速度、一次浇筑高度按照专项方案及交底执行。”但事实上,当时编制的专项方案中没有模板安装高度、一次浇筑高度、浇筑速度的具体规定。

  (6)安全教育培训不到位。

  1)2015年9月16日至2017年7月17日组织的16期安全教育培训中,除仅在2017年4月14日组织的水上施工、高处作业安全培训的《会议签到表》中有王建国的名字外,未见到林兴劳务公司其他劳务人员参加安全培训的记载;2017年2月19日至2月22日组织的进场安全教育培训和2月28日至3月3日组织的司机安全教育培训的《会议签到表》中王志国的名字存在代签现象。从所提供的新进场人员安全教育培训考卷46份中,未见到林兴劳务公司劳务人员王建国、田松海、王小五、郝怀林、王喜伏、王银生、韩国正、李志贵等人的考卷,也没见到王志国的考卷,在这46份考卷中有部分人员存在代考现象。

  2)2018年6月20日所提供的2017年3月1日王建国、田松海、杨金俊、王小伍、杨俊武的进场人员安全教育考试卷是侯晶为应对事故调查组的调查而在2018年3月组织人员代做的。

  3)虽然安全教育培训编辑了相关培训资料,如承台墩身安全培训教材,但其中没有涉及模板安装高度、一次浇筑高度、浇筑速度等相关内容。

  (7)配备的专职安全员未经培训上岗。

  项目经理部配备的专职安全员侯晶、翁庆,长期未接受负有安全生产监督管理职责的行业主管部门的安全培训并未经对其安全生产知识和管理能力考核合格。

  2.北京铁研:对施工单位履职情况监督不力,未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理;对专职安全员和特种作业人员的资格审查不严;对施工存在重大安全事故隐患或发生安全事故的没有及时签发工程暂停令;对施工单位的违法违规施工行为,未及时采取措施有效制止,并存在长期以来对施工单位超高立模予以验收合格、认可超高浇筑行为。经查:2015年10月13日至2017年10月9日《旁站记录》发现:通过工序验收合格的一次超过7m浇筑高度的有74次,其中7m浇筑高度的有10次、7.5m 以上~10m以下浇筑高度的有59次、10m以上~12m以下高度的有4次,12.5m高度的有1 次;查2016年1月2日至2017年12月15日吉安赣江特大桥《监理日记》发现:一次超过7m浇筑高度的有74次,其中7m浇筑高度的有10次、7.5m以上~10m以下浇筑高度的有58次、10m以上~12m以下高度的有6次。同时发现:《旁站记录》和《监理日记》记录不全。

  3.林兴劳务公司:未落实施工劳务作业安全要求,未对劳务作业人员进行必要的安全教育培训,未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施,施工作业中存在违章作业行为。

  4.蒙华公司:对施工单位和监理单位落实安全生产主体责任的情况监督检查不到位,对施工单位和监理单位现场监督检查不力的问题失察。

  (三)事故性质

  事故调查组认定,这是一起第四公司蓄意瞒报的较大生产安全责任事故。

  六、事故责任认定及处理建议

  应急管理部认为,第四公司“8•19”模板坍塌事故是发生性质恶劣、危害性严重、社会影响大的典型较大生产安全责任事故,且存在瞒报生产安全事故的严重违法违规行为。为此,应急管理部依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》(安监总办〔2017〕49号)的规定,将第四公司及公司主要负责人陈延军纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”(详见应急管理部公告2019年第8号)。

  事故调查组根据调查分析,对以下人员(单位)的责任进行了认定并提出了处理建议。

  (一)建议免予责任追究的人员(共3人)

  1.王志国,男,第四公司泵车操作工,负责混凝土泵送作业,安全意识淡薄,没有按专项施工方案中有关墩身分次浇筑高度的规定控制一次性浇筑高度,浇筑速度过快,对这起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。

  2.田松海,男,林兴劳务公司劳务人员,负责混凝土布料浇筑和振捣等作业,安全意识淡薄,没有按专项施工方案中有关墩身分次浇筑高度的规定控制一次性浇筑高度,浇筑速度过快,对这起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。

  3.杨金俊,男,林兴劳务公司劳务人员,负责混凝土布料浇筑和振捣等作业,安全意识淡薄,没有按专项施工方案中有关墩身分次浇筑高度的规定控制一次性浇筑高度,浇筑速度过快,对这起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。

  (二)建议移送司法机关依法追究刑事责任人员(共3人)

  1.柯志煌,男,中共党员,第四公司蒙华项目经理部第三作业队技术负责人(2017年7月起具体承担吉安赣江特大桥14#、19#、23#、26#墩的现场施工技术和质检工作),违反有关安全管理等规定,不履行本岗位管理范围内与安全生产相关的职责,工作严重失职,对该起事故的发生负有直接责任:一是在施工前,未按规定对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进行施工技术交底。二是在8月19日施工过程中,不认真执行工程质量“三检”(自检、互检、交接检)制度和工序管理规定,在明知监理人员对墩身模板安装验收不合格(模板螺栓未上满,模板安装超高)并要求整改而未经整改复查并不经监理人员验收签认的情况下,违章指挥,违规安排混凝土浇筑作业且仍按10m墩高计算混凝土用量。三是在8月19日墩身混凝土浇筑作业前既未告知专职安全员,在浇筑作业时自己也不到施工现场进行全过程监控。四是对不按专项施工方案要求而超高立模、超高浇筑等违规行为,其有能力认识到如不及时采取制止和纠正等措施即有发生爆模坍塌的可能性,但其对此既未引起高度重视,继续违规安排施工作业,最终导致3死1伤和重大经济损失的事故。五是在事故调查中(2018年3月17日前)参与串供,作伪证,对抗调查。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条、《建设工程安全生产管理条例》第二十七条和第三十三条、《建筑施工企业安全生产管理规范》(GB 50656-2011)第10.0.2条、《建设工程质量管理条例》第三十七条第二款、《质量自控体系》(试行)中的施工技术交底制度和工程质量“三检”制度与质量验收制度以及第五篇工序质量责任分解中的“全过程监控混凝土浇筑”等规定,已达到《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》(公通字〔2008〕36号)第八条和《最高人民法院最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释〔2015〕22号)第一条、第六条第一款规定的立案追诉标准和条件,涉嫌构成重大责任事故罪,根据《建设工程安全生产管理条例》第六十四条第一项、第六十六条第二款等规定,建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

  2.林斌,男,中共党员,第四公司副总经理(截至2017年11月5日,兼任第四公司蒙华项目经理部项目经理),负责蒙华项目经理部全面工作并分管蒙华项目经理部计划部和财务部,是本项目经理部安全生产工作第一管理者和第一责任者。不履行岗位职责,违反有关安全管理规定,工作严重失职,诚信缺失:一是作为施工单位的项目经理,不落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,未对从业人员进行安全生产教育和培训,未对施工作业人员进行安全技术交底,违规选配未取得安全生产考核合格证书的人员从事专职安全生产管理工作,对施工现场的安全状况疏于管理,不认真组织实施安全和质量管理体系,不按专项施工方案组织桥墩施工,施工安全措施落实不到位,对于高风险工点作业未建立并实行施工单位项目部负责人和项目部部门负责人跟班作业制度,对此负有主要领导责任。二是安全巡查、检查流于形式,未及时消除安全教育培训和安全技术交底以及工程质量“三检”不到位等事故隐患,尤其是对墩身施工长期存在的超高立模、超高浇筑等违规违章行为熟视无睹,其有能力认识到如不及时采取制止和纠正等措施即有发生爆模坍塌的可能性,但对此既未引起高度重视,亦未采取相应措施,最终导致3死1伤和重大经济损失的严重后果,对此负有直接责任和主要领导责任。三是“8•19”模板坍塌事故发生后,不按国家事故报告有关规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,故意破坏事故现场并批准销毁事故模板及配件等证据;在原省安监局核查组核查事故和事故调查组进行事故调查期间,掩盖事实真相,组织串供并指使他人作伪证,不如实向事故调查组反映事故相关情况,严重阻碍、干涉和对抗事故调查,造成了恶劣的社会影响,对此负有直接责任和主要领导责任。四是对“8•19”模板坍塌事故之前本项目施工中发生的6起重伤以上生产安全事故心存侥幸、一瞒再瞒,且既不组织事故调查、分析和处理,也不采取和落实相应的事故防范措施,最终酿成事故多发并造成严重后果,对此负有直接责任和主要领导责任。其行为主要违反下列规定:一是违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款、第八十五条等规定。二是违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第七条、第九条第一款、第十六条等规定。三是违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、第三十六条第一款、第五十一条等规定。四是违反了《建筑施工企业安全生产管理规范》(GB 50656-2011)第12.0.2条第4项、第15.0.2条和《建设工程项目管理规范》(GB/T 50326-2006)第6.4.1条第4项、第11.4.3条以及《铁路工程基本作业施工安全技术规程》(TB10301-2009)第2.1.4条第1、2、5项等规定。五是违反了《安全生产管理办法实施细则》(公司安质〔2011〕99号,下同)第二十二条第1项至3项、第5项和第6项、第二十四条第1 项、第2 项、第4 项、第6项、第8项和第9项等规定。其违法性质恶劣,情节、后果严重,社会危害性大,已达到《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》(公通字〔2008〕36号)第八条和《最高人民法院最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释〔2015〕22号)第一条、第六条第一款规定的立案追诉标准和条件,涉嫌构成重大责任事故罪,根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项至三项、第五项等规定,建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

  3.刘小英,男,第四公司蒙华项目经理部副经理兼第三作业队队长,负责蒙华项目经理部第三作业队(具体负责吉安赣江特大桥施工)全面工作,分管蒙华项目经理部设备部、5号拌合站。违反有关安全管理等规定,不履行本岗位管理范围内与安全生产相关的职责,工作严重失职,对此起事故负有直接领导责任:一是违规组织未经安全生产教育和培训合格且未经安全技术交底的劳务人员上岗,致使劳务人员违章作业。二是对作业队内不贯彻执行安全生产规章制度、不按专项施工方案组织桥墩施工、不落实工程质量“三检”制度、工序管控和安全管理不到位等人的不安全行为未及时制止和纠正,致使施工现场管理混乱。三是安全巡查、检查流于形式,对墩身施工长期存在的超高立模、超高浇筑等违规违章行为熟视无睹,其有能力认识到如不及时采取制止和纠正等措施即有发生爆模坍塌的可能性,但对此既未引起高度重视,亦未采取相应措施,导致事故隐患未及时消除。四是在事故调查中(2018年3月17日前)伪造证据,参与串供,对抗调查。五是长期忽视安全生产管理,在本项目任作业队长期间的管段内工程施工中发生事故不组织调查分析、不吸取事故教训,不加强并落实改进措施,导致事故多发。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条和第十六条、《安全生产管理办法实施细则》第二十七条第1项、第2项、第4项和第6项等规定,已达到《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》(公通字〔2008〕36号)第八条和《最高人民法院最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释〔2015〕22号)第一条、第六条第一款规定的立案追诉标准和条件,涉嫌构成重大责任事故罪,根据《建设工程安全生产管理条例》第六十二条第二项、第六十四条第一项、第六十六条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第二项、第五项等规定,建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

  以上责任人员由有关部门和单位按干部、人事管理权限和规定程序及时给予相应的党纪、政务处分。

  (三)建议给予党纪、政务处分、经济处罚的责任人员(共20人)

  1.中铁二十二局(2人)

  (1)窦刚,男,中共党员,中铁二十二局蒙华铁路项目经理部项目经理(2017年2月16日至2018年6月4日),项目经理部安全生产第一责任人,未履行岗位安全生产职责,对转包后的施工单位安全生产工作督促指导和监督检查不力,对转包后的施工单位存在的未认真执行安全生产的法律法规、标准规范和重大事故隐患以及瞒报多起事故等问题失察,对该起事故的发生负有重要领导责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款等规定,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(原监察部、安监总局令第11号,下同)第十二条第一项、第七项之规定,建议给予其记大过处分。

  (2)闫明东,男,中共党员,中铁二十二局蒙华铁路项目经理部安全总监(2004年11月23日取得安全生产考核合格证书,有效期至2019年12月31日),负责协调监督项目施工生产、工程安全环保管理和标准化工地建设工作并分管安全环保部,未履行岗位安全生产职责,对转包后的施工单位安全生产工作督促指导和监督检查不力,对转包后的施工单位存在的未认真执行安全生产的法律法规、标准规范和重大事故隐患以及瞒报多起事故等问题失察,对该起事故的发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第三项、第五项至七项等规定,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第七项之规定,建议给予其记大过处分。

  2.第四公司(13人)

  (1)陈延军,男,中共党员,2015年8月至2017年2月任中铁二十二局蒙华铁路项目经理部项目经理;2017年3月任第四公司党委书记、执行董事、法定代表人,负责公司全面工作,主管党委干部(人力资源)部、党委工作部、财务部,是本公司安全生产工作第一管理者和第一责任者。未履行岗位安全生产职责,落实安全生产主体责任不到位,工作中不负责任、疏于管理,诚信缺失:一是贯彻执行、检查督促落实党和国家有关安全生产法律法规、上级决策部署及企业安全生产管理制度不力,对公司有关部门(含项目经理部)存在不认真履职、项目施工组织不力、施工安全管理混乱、安全教育培训和安全技术交底不到位、隐患排查治理不力等问题失察,对安全生产工作督促检查落实工作不到位,未能及时发现和消除事故隐患,导致较大生产安全事故并造成重大损失,对该起事故负有主要领导责任。二是知道王志国等在“8•19”模板坍塌事故中死亡后,既不按规定及时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,也不按要求向建设单位和中铁二十二局报告而蓄意隐瞒了这起事故,同时也没有按公司规定及时组织相关人员开展事故调查、分析和处理,对此事故瞒报负有直接责任。三是在事故调查中作伪证,不如实向事故调查组反映事故相关情况,掩盖事实真相、对抗事故调查,造成了恶劣的社会影响,对此负有直接责任。四是在任中铁二十二局蒙华铁路项目经理部项目经理期间,对承包工程转包后的施工单位安全生产工作督促指导和监督检查不力,对转包后的施工单位存在未认真执行安全生产的法律法规、标准规范和重大事故隐患以及瞒报多起事故等问题失察,对此负有重要领导责任。其行为严重违反了党的工作纪律和《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项和第七项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条、《安全生产管理办法实施细则》(公司安质〔2011〕99号)第十四条第1项至3项、第5项、第6项和第8项等规定,依照《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条第一项、《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款和第三款、第一百零六条第二款并参照《中国铁建股份有限公司生产安全事故管理规定》(中国铁建安质〔2013〕110号)第六条第二项第1目、第八条、《中铁二十二局集团有限公司生产安全事故责任追究规定》(局安质〔2014〕229号)第十条、第十一条、第十九条第1目等规定,建议对其撤销党内职务和行政撤职并自撤职之日起五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人处分。建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、第五项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第二项之规定,依法对其处上一年年收入100%的罚款;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定,依法对其处上一年年收入40%的罚款;建议发证部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定,依法撤销其建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书(证号:津建安A(2017)0019088)。

  (2)孙鹤凌,男,中共党员,2016年5月至2017年2月任第四公司党委书记;2017年3月转任第四公司总经理、党委副书记,负责公司生产和经营管理工作,主管行政办公室和生产系统各部门。未履行岗位安全生产职责,工作失职,对公司相关部门存在的(含项目经理部)不认真履职、施工组织管理不力、未按规定实施安全生产教育培训和安全技术交底以及瞒报事故等问题失察,对该起事故负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定。鉴于其在事故调查组进行事故调查的过程中,能配合调查,认识态度较好,综合考量其在安全管理、事故发生、事故调查中所起的作用和违法情节、性质、危害程度,建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第三项、第七项之规定,给予其记大过处分;建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定,依法对其处上一年年收入40%的罚款。

  (3)邓寿军,男,中共党员,第四公司副总经理,负责公司安全质量管理工作,分管安全质量部。未履行岗位安全生产职责,工作失职。一是对公司安全生产工作督促、检查不到位,以致未能及时发现和消除本公司蒙华项目经理部长期存在的未按规定要求对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底以及超高立模、超高浇筑等事故隐患,对该起事故负有主要领导责任。二是在事故调查中作伪证,不如实向事故调查组反映19#墩模板坍塌事故真实情况,掩盖事实真相、对抗事故调查,对此负有直接责任。其行为违反了《安全生产管理办法实施细则》第十六条第1项至4项、第6项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条等规定。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第七项之规定,给予其记大过处分;建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第一项之规定,依法对其处上一年年收入90%的罚款。

  (4)贺存兵,男,中共党员,第四公司蒙华项目经理部安全总监(2009年8月10日取得安全生产考核合格证书,有效期至2018年8月10日),负责项目经理部安全环保管理工作并分管项目经理部安全环保部。不履行岗位职责,违反有关安全管理规定,工作严重失职:一是对项目经理部班子成员、职能部门及工作人员安全职责履行情况和各项安全生产规章制度执行情况监督检查不到位,对安全教育培训和安全技术交底不到位等缺乏有效监管,未及时纠正施工生产中的“三违”行为,致使安全管理混乱,对此负有直接领导责任。二是安全巡查、检查流于形式,对墩身施工长期存在的超高立模、超高浇筑等违规违章行为熟视无睹,其有能力认识到如不及时采取制止和纠正等措施即有发生爆模坍塌的可能性,但对此既未引起高度重视,亦未采取相应措施,导致事故隐患未及时消除,对此起事故的发生负有主要领导责任。三是在事故发生后参与销毁事故模板及配件等证据,对此负有直接责任。四是在事故调查中(2018年3月17日前)参与串供、隐瞒真相、对抗事故调查,对此负有直接责任。五是对项目经理部在施工中发生生产安全事故所暴露出的问题,不认真吸取事故教训,不采取相应的预防与改进措施,导致事故多发,对此负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第三项、第五项至七项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条和第十六条等规定,建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第三项、第七项和第十三条第二项的规定,给予其撤职处分;建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第三项、第五项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第一项之规定,依法对其处上一年年收入90%的罚款;建议发证部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定,依法撤销其建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书(水建安B(2010)0014685)。

  (5)吕广军,男,中共党员,第四公司蒙华项目经理部常务副经理、总工程师,2015年8月至2017年4月负责项目技术管理工作并分管蒙华项目经理部工程部和协管计划部,2017年至2018年4月增加负责施工生产全面管理工作和协助项目经理日常管理工作职责。不履行岗位职责,违反有关安全管理等规定,工作严重失职:一是工程施工前,不按有关规定要求组织实施安全生产技术培训和对安全施工技术交底,不按专项施工方案组织墩身施工,对安全技术交底和专项施工方案的实施情况缺乏有效管控,导致违章指挥和违章作业,对此负有直接领导责任。二是日常巡查、检查流于形式,对墩身施工长期存在的超高立模、超高浇筑等违规违章行为熟视无睹,其有能力认识到如不及时采取制止和纠正等措施即有发生爆模坍塌的可能性,但对此既未引起高度重视,亦未采取相应措施,导致事故隐患未及时消除,对此起事故的发生在组织生产和安全施工技术工作方面负有直接领导责任。三是在事故发生后参与销毁事故模板及配件等证据,对此负有直接责任。四是在事故调查中(2018年3月17日前)参与串供作伪证,对抗调查,对此负有直接责任。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条、第十六条、《建设工程安全生产管理条例》第二十七条、《建设工程项目管理规范》(GB/T50326-2006,下同)第11.3.3条第1项、《安全生产管理办法实施细则》第二十六条第1项至3项、第5项、第四公司蒙华项目经理部《安全自控体系》第四篇第三章第三条第四项和第五篇第五章第四条第六项以及《质量自控体系》(试行)施工技术交底制度等规定,建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第七项和第十三条第二项的规定,给予其撤职处分;建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第三项、第五项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第一项之规定,依法对其处上一年年收入90%的罚款。

  (6)王凯,男,第四公司蒙华项目经理部质量总监兼任项目经理部质量管理部长(2018年5月转任蒙华项目经理部副经理),事故发生时,负责项目经理部质量管理工作并分管项目经理部质量管理部、试验室和物资部。未履行本岗位管理范围内与安全生产相关的职责,工作严重失职:一是贯彻落实质量自控体系不力,对工序管理把关不严,对“三检制”等质量管理制度执行情况督促检查不到位,对混凝土浇筑申请单和混凝土施工配料通知单管理不力,对该起事故的发生负有主要领导责任。二是事故发生后参与销毁事故模板及配件等证据,对此负有直接责任。三是在事故调查中(2018年3月17日前)参与串供作伪证,不如实向事故调查组反映19#墩模板坍塌事故真实情况,掩盖事实真相、对抗事故调查,对此负有直接责任。其行为违反了第四公司蒙华项目经理部《安全自控体系》第四篇第三章第五条第一项、第三项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条和第十六条等规定。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第七项和第十三条第二项之规定,给予其撤职处分;建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第三项、第五项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第一项之规定,依法对其处上一年年收入90%的罚款。

  (7)侯晶,男,第四公司蒙华项目经理部安全环保部部长,专职安全员,尽管在事故发生时未取得安全生产管理人员安全生产考核合格证书,但在安全环保部任职期间未履行岗位安全生产职责,工作严重失职:一是安全教育培训和安全交底不到位,对专项施工方案和安全交底制度的落实情况检查不到位,事故隐患排查治理不到位,对墩身施工长期存在的超高立模、超高浇筑等违规作业行为未予以及时制止和纠正,导致事故隐患未得到及时消除,对该起事故的发生负有直接监管责任。二是在事故调查中(2018年3月17日前)伪造安全教育培训等证据,参与串供作伪证,不如实向事故调查组反映事故相关情况,掩盖事实真相,对抗事故调查,对此负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项至七项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款等规定,建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第三项和第七项之规定,给予其撤职处分;建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第一项之规定,依法对其处上一年年收入90%的罚款。

  (8)杜鹏亮,男,中共党员,第四公司安全质量管理部副部长,未履行岗位安全生产职责,工作严重失职:一是安全检查流于形式,敷衍塞责,多次到本公司蒙华项目经理部进行安全生产检查,对蒙华项目经理部长期存在专职安全员无证上岗、安全教育培训不到位、安全技术交底不到位、隐患排查治理不到位、专项施工方案安全技术措施落实不到位、墩身施工长期超高立模和超高浇筑等事故隐患未及时发现或虽已发现但未及时核查整改落实情况,导致这些事故隐患长期得不到有效整改,对该起事故的发生负有主要监管责任。二是在2017年8月21日接到本公司蒙华项目经理部事故报告后,虽然9月15至20日在蒙华项目经理部期间对19#墩模板坍塌事故进行了调查,但没有制作调查(询问)笔录和向公司提交事故调查报告。三是不如实向事故调查组反映事故相关情况,掩盖事实真相,始终对抗事故调查,2019年3月事故调查组三次对其询问调查,拒不承认2017年8月21日接到本公司蒙华项目经理部事故报告,拒不承认2017年9月15至20日在蒙华项目经理部期间对19#墩模板坍塌事故进行了调查,对此负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第三项、第五项至七项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条等规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定,由天津市城乡建设委员会依法撤销其安全生产考核合格证书;建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项和第七项之规定,给予其记大过处分;建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第一项之规定,依法对其处上一年年收入90%的罚款。

  (9)吴海舟,男,中共党员,第四公司蒙华项目经理部党支部书记,负责项目经理部党务工作并分管项目经理部综合办和征迁办工作。事故发生后,参与销毁事故模板及配件等证据;在事故调查中(2018年3月17日前)参与串供作伪证。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条和第十六条等规定,建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条第二项之规定,给予其记大过处分;建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第三项和第五项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第一项之规定,依法对其处上一年年收入90%的罚款。

  (10)杨志杰,男,中共党员,第四公司蒙华项目经理部物资部部长,对销毁事故模板及配件等证据负有直接责任,其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条和第十六条的规定。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条第二项之规定,给予其记大过处分;建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第三项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第一项之规定,依法对其处上一年年收入90%的罚款。

  (11)秦远东,男,中共党员,第四公司蒙华项目经理部办公室主任,故意将《中铁二十二局集团第四工程有限公司蒙华铁路项目部人员调离登记表》中的王志国写成病逝,在事故调查中(2018年3月17日前)参与串供作伪证,不如实向事故调查组反映事故相关情况,掩盖事实真相,对抗事故调查,对此负有直接责任。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条等规定。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条第二项之规定,给予其记过处分;建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第一项之规定,依法对其处上一年年收入90%的罚款。

  (12)尹骥,男,中共党员,第四公司蒙华项目经理部工程技术部部长,未履行本岗位管理范围内与安全生产相关的职责,工作失职:一是组织施工技术交底不到位,对专项施工方案和施工技术交底制度的落实情况检查不到位,技术指导和技术巡视不到位,对此负有直接管理责任。二是对墩身施工长期存在的超高立模、超高浇筑等违规作业行为不予及时制止和纠正,导致事故隐患未能及时消除,对此起事故的发生在安全施工技术工作方面负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第六条、《安全自控体系》第四篇第三章第七条第一项、第四项至六项和第八项等规定,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项和第七项之规定,建议给予其记大过处分。

  (13)翁庆,男,第四公司蒙华项目经理部第三作业队专职安全员,尽管在事故发生时未取得安全生产管理人员安全生产考核合格证书,但在第三作业队专职安全员岗位任职期间,违反有关安全管理的规定,不履行岗位职责,工作严重失职,对该起事故的发生负有直接监管责任:一是施工现场安全生产日常监督管理不到位,对墩身施工中长期存在超高立模、超高浇筑等违规行为,不及时制止和纠正,导致事故隐患未得到及时消除。二是未按公司规定的要求对现场施工作业人员进行安全教育培训和安全技术交底。三是在事故调查中(2018年3月17日前)伪造证据,参与串供作伪证,对抗调查,对此负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项至七项、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第七条等规定,建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第三项和第七项之规定,给予其降级处分;建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第一项之规定,依法对其处上一年年收入90%的罚款。

  3.北京铁研(4人)

  (1)韩云忠,男,中共党员,北京铁研副总工程师兼蒙华铁路MHJL-11标监理项目部总监。不认真履行岗位职责,未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理;未认真检查监理人员的履职情况,检查施工单位现场质量、安全生产管理体系的运行情况不到位;对施工存在重大安全事故隐患或发生安全事故没有及时签发工程暂停令;对施工单位的违法违规施工行为,未及时采取措施予以纠正和有效制止,对该起事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)第5.5.5条之规定,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项和第七项之规定,建议给予其记过处分。

  (2)李建军,男,蒙华铁路MHJL-11标监理项目部总监代表兼监理四站站长。不认真履行岗位职责,未按要求组织质量安全检查,对施工现场巡检不到位,对墩身施工长期存在的超高立模、超高浇筑等违规作业行为不予及时纠正和制止并要求整改,以致未能及时消除事故隐患,对事故的发生负有主要监理责任。同时,事故发生后,未按规定报告事故情况。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)第5.5.5条之规定,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项和第七项之规定,建议给予其记大过处分。

  (3)马春江,男,蒙华铁路MHJL-11标监理项目部监理四站路桥监理组组长兼桥梁专监。不认真履行岗位职责,未按要求组织质量安全检查,对施工现场巡检不到位,对墩身施工长期存在的超高立模、超高浇筑等违规作业行为不予及时纠正和制止,未能及时消除事故隐患,对事故的发生负有主要监理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项和第七项之规定,建议给予其记大过处分。

  (4)胡飞,男,蒙华铁路MHJL-11标监理项目部监理四站桥梁专监。不认真履行岗位职责,未按要求开展质量安全检查,对施工现场巡检不到位,对墩身施工长期存在的超高立模、超高浇筑等违规作业行为不予及时纠正和制止,未能及时消除事故隐患,对事故的发生负有主要监理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项和第七项之规定,建议给予其记大过处分。

  4.林兴劳务公司(1人)

  王建国,男,林兴劳务公司驻工地现场代表(负责组织施工劳务作业),未履行岗位职责,违反有关安全管理的规定,工作严重失职,对该起事故发生负有直接责任。一是未对劳务作业人员进行必要的安全教育培训,未将墩身施工方案、安全施工技术要求及安全注意事项等告知劳务作业人员,违规安排未经安全生产教育和培训合格的劳务人员上岗作业,致使违章作业。二是未按墩身专项施工方案和安全、质量自控体系的要求组织劳务人员进行墩身立模和混凝土浇筑作业,不认真执行工程质量“三检”制度,不制止和纠正违章作业行为。三是在8月19日晚上19#墩身浇筑过程中未按要求安排人员检查模板、钢筋等的稳固情况,并擅自提前离开施工现场致使浇筑作业过程中监督检查和管控缺失。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第五十四条、第五十五条和《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款、《铁路工程基本作业施工安全技术规程》(TB10301-2009)第2.5.1条和《铁路建设项目现场管理规范》(TB10441-2008)第2.2.2条等规定,建议林兴劳务公司依据《中华人民共和国劳动合同法》等有关规定,依解除其劳动关系。

  以上责任人员的党纪、政务处分,请有关部门和单位按照干部、人事管理权限和规定程序分别予以办理。

  (四)建议给予行政处罚的责任单位

  1.第四公司,企业安全生产主体责任不落实,对安全生产责任制落实情况的监督不到位,未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未按规定配置安全生产管理人员,未按规定对有关管理人员和作业人员进行安全技术交底,安全检查流于形式,生产过程风险控制和工序管理不到位,施工现场管理混乱,隐患排查治理不到位,“三违”现象未得到及时制止,最终导致事故,对这起事故的发生负有主要责任;在事故发生后,对事故隐瞒不报,破坏事故现场和销毁事故模板及配件等证据,在事故调查中作伪证,阻碍了事故调查工作的顺利开展,对此负有直接、主要责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条第二款、第二十五条第一款和第三款、第三十八条第一款、第四十三条、第八十条、第八十五条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第七条、第九条第一款、第十六条之规定,建议吉安市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项至三项、第五项《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十二条以及《安全生产行政处罚自由裁量标准》(安监总政法〔2010〕137号)综合类三、《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定实施标准有关规定,依法对其瞒报事故、破坏事故现场和销毁有关证据以及在事故调查中作伪证等影响事故调查的行为处以400万元的罚款;依据《安全生产法》第一百零九条第二项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条第一项之规定,依法对其处以60万元的罚款。

  2.北京铁研,安全生产主体责任不落实,对施工单位履职情况监督不力,未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理;对专职安全员和特种作业人员的资格审查不严;对工程施工质量安全未按规定要求进行巡视检查,对施工存在的重大安全事故隐患和发生安全事故没有及时签发工程暂停令;对施工单位的违法违规章施工行为,未及时发现并纠正,长期以来对施工单位墩身施工超高立模予以验收合格并认可超高浇筑行为。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款和第三款、《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)第5.2.12条第1项、第3项、第4项和第5.5.5条、第5.5.6条等规定,对这起事故的发生负有监理责任。建议吉安市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条第一项之规定,对其处以60万元的罚款。

  (五)其他建议

  1.陈传俸,男,中共党员,吉水县公安局水上派出所民警。2017年8月20日上午接到模板坍塌事故造成人员伤亡、失踪的报案后未按规定报送突发事件信息,工作失职,导致当地政府和有关部门未能及时了解和掌握事故相关信息,造成了不良影响。建议按照干部管理权限将其交由纪检监察机关依法处理。

  2.中铁二十二局,承包蒙华铁路土建工程MHTJ-33标段后,实施了转包,其行为违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条、《中华人民共和国合同法》第二百七十二条第二款、《中华人民共和国招标投标法》第四十八条第一款和《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款的规定,建议由上海铁路监督管理局依据《中华人民共和国建筑法》第六十七条第一款和《建设工程质量管理条例》第六十二条第一款的规定,依法对有关单位进行行政处罚。

  七、事故防范和整改措施建议

  (一)各参建单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要思想,牢固树立以人为本、安全发展的理念,强化红线意识和底线思维,以高度的政治责任感狠抓主体责任落实,切实履行安全生产法定责任;各参建单位和人员要自觉遵守法律法规规章,依法组织建设,按照标准、规范进行设计施工,保证工程质量和施工安全;要深刻汲取事故教训,认真查找管理中的漏洞和问题,进一步完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,强化安全风险意识,提高重大风险辨识和安全管控能力,防范事故发生。

  (二)中铁二十二局及其第四公司要提高政治站位,增强法制意识,严格按照有关法律法规和《中国铁建股份有限公司生产安全事故管理规定》(中国铁建安质〔2013〕110号)、《中铁二十二局集团有限公司生产安全事故责任追究规定》(局安质〔2014〕229号)等规定,严肃处理事故有关责任人;禁止非法分包、转包建设工程;要进一步完善安全生产领导责任制和全员岗位责任制,强化责任制考核和落实;要加强施工现场安全管理,规范施工流程,严格作业程序和工序管理,细化安全措施,严格按施工方案组织施工,严格执行施工安全技术交底制度和工程质量“三检”和质量验收等制度;要进一步强化项目安全风险管控和隐患排查治理,加大安全巡查、检查力度,及时发现和消除事故隐患;要切实加强劳务分包和劳动用工管理工作,强化对现场作业人员尤其是劳务人员的培训、考核和监督管理,培养一线作业人员遵章守纪习惯,提高安全防护意识,杜绝施工现场“三违”行为;要严格生产安全事故管理制度,坚决杜绝瞒报事故行为。

  (三)林兴劳务公司要全面落实企业安全生产主体责任,进一步规范企业用工行为,加强安全教育与技能培训,切实提高农民工的安全防范意识和事故应急处理能力。

  (四)北京铁研要进一步完善相关监理制度,依法严格履行监理职责,强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理,加强施工现场监理,确保和提高监理工作质量,切实发挥施工现场监理管控作用。

  (五)蒙华公司要加强对工程总承包、分包、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查,及时发现和制止违法违规行为,及时排查和消除事故隐患,确保建设工程施工安全。

  (六)完善铁路建设工程安全生产监管机制,落实安全生产监管责任。针对目前铁路建设工程安全生产行业监管与属地监管出现脱节的问题,建议从国家层面完善顶层设计,进一步理顺铁路建设工程安全监管体制,厘清铁路建设工程安全生产行业监管与地方属地监管的关系,进一步明确铁路建设工程安全生产行业监管和地方属地监管职责及其相互衔接工作机制,以便落实安全生产监管责任,防止出现监管盲区。

  (七)切实落实监管主体的监管责任。要发挥地方政府就近就便监管的作用和行业监管的专业优势,形成整体监管合力。上海铁路监督管理局要按照授权和法律法规规章等规定,切实履行行业监管职责;吉水县人民政府要认真履行属地监管责任,切实加强辖区内铁路建设工程的安全监督管理;要进一步加大日常监管执法力度,根据安全形势和风险评估,适时增加安全检查频次,及时发现并消除工程施工过程中存在的问题和事故隐患,严厉打击非法违法行为。同时,要强化法治宣传教育,提高企业和从业人员自觉守法意识,营造规范管理、执行制度、按章操作的良好氛围。

  (八)为切实加强安全生产工作,检查评价生产安全事故整改措施落实效果,根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)等有关规定,建议市政府在事故结案后1年内及时组织开展评估。

                           蒙华铁路吉安赣江特大桥19#墩“8•19”

                             瞒报较大模板坍塌事故调查组